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《黑河市基本医疗保险管理办法》政策解读

时间:2021-06-29 16:39:23  来源:黑河市政府办公室

按照《黑龙江省人民政府办公厅即时比分,足球比分网全面做实基本医疗保险市级统筹工作的通知》(黑政办发〔2020〕37号)及《黑河市基本医疗保险市级统筹实施方案》中即时比分,足球比分网医保政策制度统一的要求,在充分整合《黑河市城镇职工(居民)市级统筹》(黑市政办发〔2015〕92号)、《黑河市城乡居民基本医疗管理办法》(黑市政办规〔2017〕36号)及《黑河市城乡居民大病保险实施办法》(黑市政办规〔2018〕4号)等文件的基础上,《黑河市基本医疗保险管理办法》(以下简称《办法》)经黑河市政府常务会议讨论通过,于2021年7月1日起正式实施。

1.《办法》的适用范围是什么?

本《办法》适用于全市所有参加城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员,实质上是将黑河所有参加基本医疗保险相关政策、待遇包含在内。同时,明确了相关标准和比例的调整原则,基本医疗保险制度中涉及到诸多标准和比例,如乙类药品自付标准、乙类诊疗项目自付标准、统筹基金起付标准、统筹基金支付比例以及统筹基金最高支付限额。此次废旧立新,除对这些标准和比例作了相对确定的定义外,对调整所应遵循的原则作了明确,即基本医疗保险水平与黑河经济社会发展水平相适应、保持基本医疗保险待遇合理梯度和提高医疗资源使用效率。

2.在黑河市域内调动工作产生的待遇空档期由政策允许补缴吗?一旦生病没有保障措施了。参加居民医保后,打工的单位要求参加职工医保,因为是临时的工作性质,职工医保停缴了只能今年重新缴纳居民医保明年再享受医保待遇了吗?

本《办法》填补了因工作调整、调动转移接续过程中产生的医保空档期问题。职工医保方面对应当缴纳职工医保保费的用人单位和职工,未缴费或者未足额缴费的,用人单位和职工在足额补缴医疗保险费后可享受职工医保待遇;居民医保方面,在集中缴费期参保缴费的参保人员,因就业等个人即时比分,足球比分网:变化在职工医保和居民医保间切换参保关系的,居民医保待遇享受期内,办理职工医保终止业务后可继续享受居民医保待遇。

3.灵活就业人员参保为什么要设置6个月的等待期?

《社会保险法》规定,灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险,这意味着对这部分人群参加基本医疗保险,法律规定为自愿而非强制。为防止灵活就业人员逆向选择,降低基金风险,对首次参保或中断90天以上参保的灵活就业人员,在享受基本医疗保险待遇方面设置6个月的等待期,是有必要的,市政府有关部门此前已经过慎重考虑和论证。同时,对灵活就业人员实际缴费年限和视同缴费年限也做出了明确规定。灵活就业人员到达规定退休年龄,职工医保累计缴费年限(含视同缴费年限)男满30年、女满25年,且职工医保实际缴费年限满15年的,可不再缴纳职工医保保费,只缴纳大额医疗补助费。

4.职工医保个人账户不是自己的钱吗?为什么在药店除了药品什么也不允许买?

此前,即时比分,足球比分网由于医保政策的碎片化,即时比分,足球比分网个人账户的使用范围一直没有明确的标准。《办法》完善了个人账户资金使用范围,明确了个人账户可以用于支付参保职工在定点医疗机构、定点零售药店发生的门诊特殊用药保障机制、门诊慢性病、门诊特殊治疗和住院发生的乙类个人先自付费用、职工医保起付标准、属于政策范围内个人自付费用和属于政策范围内超支付限额个人自付部分费用。可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构普通门诊就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店普通门诊购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。也明确了超基本医疗保险限价部分费用,个人账户不予支付,个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。

5.意外伤害是否可以纳入基本医疗保险报销?

按照《社会保险法》规定,应由第三方支付的医疗费用不属于基本医疗保险支付范围。即时比分,足球比分网自2019年将意外伤害纳入基本医疗保险支付范围,面对多种复杂的意外伤害情况,《办法》对交通意外损伤所发生的住院医疗费用进行了进一步的明确,不仅遵照《社会保险法》落实了有关政策,同时,也考虑了参保人员的实际困难。规定了五种情形属于基本医疗保险予以支付的范围。

(一)己方全部责任;

(二)未违反交通安全法的意外受伤(如突发疾病合并交通意外等);

(三)经公安交警部门事故处理而无法认定责任人的;

(四)因肇事方逃匿,经公安交警部门认定三个月之内均无法找到当事人,使被害方无法获得赔偿的;

(五)由法院出具书面材料,证明经法院判决赔偿强制执行的肇事方确因无经济能力赔偿,导致参保人无法获得医疗费用赔偿的。

文件链接地址:http://zwgk.heihe.gov.cn/info/egovinfo/1001/nry/01525685-1-02_Z/2021-0630001.htm

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